휴  학  원  서

학    과

학 년

학 번

성    명

생년월일

년      월      일

현 주 소

우편번호 :       -

연락처

(      )

휴학사유

(√ 표시)

□ 질병휴학          □ 육아휴학          □ 기타휴학(        )

휴학기간

20    .     .   ～  20    .     .

복학예정학기

학년도     학기

보호자성명

학생과의 관계

보호자연락처

위와 같이 휴학하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

2 0    년        월        일

신 청 인 :                         (인)

인천대학교 총장 귀하

경   유

담임교수

(인)

학과(부)장

(인)

도서담당

(인)

도서관 4층 자료실

장학담당

(인)

학생회관 214호

--------------------------------------------------------------- 절 취 선 ---------------------------------------------------------------

휴 학 원 서  접 수 증 <학생보관용>

인적사항	학과(부 ․ 전공) : 학 번 : 성 명 : 생년월일 :
신청내역	학년도 학기 ( ) 휴학

○ 상기와 같이 휴학신청 하였음을 확인합니다.

( 처리결과는 포탈/학사행정/개인학적조회로 확인 가능하며, 신청일로부터 7일 이내에 처리 결과가

정상적으로 확인되지 않은 경우에는 즉시 담당자에게 처리 누락 여부를 반드시 확인 바랍니다.)

○ 접 수 일 자  :

○ 담  당  자  : 교무과           (인)  ☎ 032-835-9227